指南概述

• 定义：单钠尿酸盐晶体沉积诱发炎性反应的系统性疾病
• 我国成人患病率3.2%，患者约3840万
• 管理困境：单纯降尿酸治疗依从性<50%，血尿酸达标率27%~45%，33%患者频繁发作，5年复发率约60%
• 核心管理理念：抗炎-降尿酸双达标
• 目标人群：痛风患者；适用人群：痛风诊疗相关医务人员
• 重点关注人群（传统治疗受限）：1年发作≥2次、存在痛风石、≥2个关节受累、VAS评分≥7分的患者

核心术语定义

• 痛风病程相关术语
  • 痛风急性发作：MSU晶体诱发的急性炎症性关节炎，突发关节剧痛、红肿、皮温升高，夜间/凌晨高发，12~24h达峰，数天至2周内消退
  • 痛风间歇期：急性发作缓解后的无症状期，仍存在MSU晶体沉积
  • 慢性痛风性关节炎：MSU晶体持续存在导致的慢性关节炎症
  • 痛风石：MSU晶体长期沉积伴慢性炎症形成的结节样病灶，是疾病进展、晶体负荷增加的标志
• 发作程度相关术语
  • 频繁发作：过去1年急性发作≥2次
  • 重度发作：VAS疼痛评分≥7分、累及≥2个大关节、多关节炎或单药治疗反应欠佳
• 痛风临床缓解标准：近12个月无急性发作、无皮下痛风石、近12个月至少2次血清尿酸均达360μmol/L
• 传统治疗受限定义
  • NSAIDs受限：存在过敏、哮喘/类过敏反应、心血管病史、消化道溃疡/出血史、中重度肾功能不全等禁忌，或出现胃肠道反应、肾功能下降等不耐受表现，或至少2种NSAIDs治疗无效
  • 秋水仙碱受限：存在过敏、严重胃肠/心脏/肾/肝疾病、需联用HMG-CoA还原酶抑制剂/贝特类药物等禁忌，或出现骨髓抑制、周围神经病变等不耐受表现，或疼痛缓解/预防效果不佳
  • 糖皮质激素使用受限：存在高血糖/血糖控制不佳、严重骨质疏松、失代偿性心力衰竭、活动性感染等不适合反复使用的情况

合并症风险分层指标

• CKD：按eGFR分为5期，G1≥90ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、G2 6089ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、G3 3059ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、G4 15~29ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、G5<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹
• CVD
  • 有明确CVD既往史为极高危，按二级预防管理，评估抗血小板/降脂药与抗炎药联用风险；ASCVD病史患者hsCRP≥2mg/L提示残余炎症风险
  • 无明确CVD既往史用China-PAR模型评估10年发病风险，hsCRP≥2.0mg/L为ASCVD风险增强因素
• 消化系统疾病：疑似上消化道出血用Glasgow-Blatchford评分评估风险
• 肝功能损害：ALT/AST>3.0×ULN提示有临床意义的肝功能损害，>5.0×ULN提示中重度损害；慢性肝病/肝硬化用Child-Pugh分级评估肝储备功能
• 糖尿病和/或肥胖：BMI≥28kg/m²为肥胖，通过空腹血糖/糖化血红蛋白评估糖代谢异常风险

痛风急性发作的精准抗炎治疗

• 轻中度发作一线用药
  • 可选秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素，结合患者情况，根据药物适应证、禁忌证、可及性个体化选择
• 重度发作治疗
  • 常规联合方案：秋水仙碱联合NSAIDs，或秋水仙碱联合全身糖皮质激素，必要时加用外用NSAIDs
  • 传统方案受限：评估用药剂量、途径、时机并调整后仍无效，确认传统治疗受限后，可使用IL-1抑制剂单用或联合一种传统抗炎药物
• 传统治疗受限患者治疗
  • NSAIDs、秋水仙碱无效/禁忌/不耐受，且不宜反复用糖皮质激素者，优先IL-1通路靶向治疗，首选伏欣奇拜单抗，次选卡那单抗、阿那白滞素
• 频繁发作（≥2次/年）且传统治疗受限患者治疗
  • 可使用IL-1β单抗
• 抗炎给药方案
  • 秋水仙碱
    • 首次剂量1.0mg口服，1h后再服0.5mg，12h后调整为0.5mg/次，每日2~3次
    • 发作36h内尽早应用，12h内应用效果更佳
  • NSAIDs
    • 依托考昔120mg口服，每日1次，优先选用达峰时间短的制剂
    • 双氯芬酸二乙胺乳胶剂适量涂抹患处，每日3~4次，仅用于口服药不耐受或辅助镇痛
  • 糖皮质激素
    • 泼尼松每日≥0.5mg/kg口服，总疗程510d，或用药25d后逐渐减量，总疗程7~10d
    • 曲安奈德40mg单次肌肉注射，用于无法口服糖皮质激素的患者
    • 曲安奈德40mg单次关节腔注射，用于单个大关节重度发作、口服给药受限患者
  • IL-1抑制剂
    • 伏欣奇拜单抗200mg单次皮下注射，用于传统治疗受限患者
    • 卡那单抗150mg单次皮下注射，用于传统治疗受限患者
    • 利纳西普160~320mg/次皮下注射，用于传统治疗受限患者
    • 阿那白滞素100~200mg/次皮下注射，用于传统治疗受限患者

起始降尿酸治疗（ULT）阶段预防复发的精准抗炎

• 基础预防要求
  • 起始ULT同时启动预防性抗炎治疗，疗程至少3~6个月，停药后监测病情，复发者按需延长治疗
• 预防方案选择
  • 一线：常规患者予0.5mg/d秋水仙碱，频繁发作严重患者可加至1mg/d
  • 二线：秋水仙碱不耐受/无效者，选用IL-1抑制剂或糖皮质激素
  • 三线：上述方案不耐受/无效者，选用NSAIDs

痛风石的精准抗炎

• 长程抗炎要求
  • 予秋水仙碱或IL-1抑制剂行6~12个月长疗程抗炎，可降低发作、关节损伤及心血管不良事件风险
• 与降尿酸治疗结合策略
  • 抗炎与ULT同步启动，根据发作情况动态调整疗程
  • 合并痛风石/慢性滑膜炎患者，采取长程抗炎+强化降尿酸联合策略，稳定控制血尿酸至目标水平，密切随访炎症活动度、发作频率及痛风石变化，实现炎症控制与晶体清除双达标
• 痛风石围术期预防用药
  • 一线：低剂量秋水仙碱
  • 二线：低剂量NSAIDs
  • 三线：低剂量短程糖皮质激素
  • 四线：IL-1抑制剂

特殊人群抗炎分层管理

• 慢性肾脏病（CKD）患者
  • G1-G3期：可选糖皮质激素、小剂量秋水仙碱或IL-1抑制剂，禁用NSAIDs
  • G4-G5期：优先用糖皮质激素，也可考虑IL-1抑制剂，确需使用秋水仙碱时需酌情减量并密切监测，慎用秋水仙碱，禁用NSAIDs
• 心血管疾病（CVD）与高炎症表型患者
  • 优先选秋水仙碱或IL-1抑制剂
  • 可短期使用糖皮质激素，需监测血压、血糖
  • 慎用NSAIDs，必须使用时密切监测心血管不良事件
• 消化系统疾病患者
  • 优先选IL-1抑制剂
  • 可选用外用NSAIDs，避免口服NSAIDs
  • 谨慎使用秋水仙碱
  • 可联用质子泵抑制剂短期使用糖皮质激素
• 肝功能损害患者
  • 基础治疗：积极治疗肝病
  • 优先选糖皮质激素或IL-1抑制剂
  • 使用秋水仙碱或NSAIDs需根据肝损害程度调整剂量，密切监测肝功能
• 糖尿病和/或肥胖患者
  • 优先选不影响代谢的关节内注射糖皮质激素、NSAIDs、秋水仙碱或IL-1抑制剂
  • 必须全身用糖皮质激素时，采用最低有效剂量并缩短疗程，用药期间严密监测血糖
• 老年患者
  • 优先选IL-1抑制剂或低剂量秋水仙碱
  • 可选短程、低剂量全身或局部糖皮质激素
  • 避免/慎用长期或重复使用NSAIDs

抗炎药物及生物制剂选择策略

IL-1抑制剂注意事项及禁忌症

• 感染相关要求
  • 禁止与TNF抑制剂联用，避免严重感染风险
  • 活动性结核患者慎用，潜伏结核感染或结核高危人群需在医师指导下使用，必要时先行抗结核治疗
  • 存在反复感染史、感染高风险因素、慢性或活动性感染患者遵医嘱慎用或避免使用
  • 治疗过程中出现疑似感染征象需及时中断治疗并重新评估
• 疫苗相关要求
  • 治疗前完成适宜的灭活疫苗接种
  • 用药期间接种疫苗效果可能下降
• 特殊人群用药
  • 过敏人群：对IL-1抑制剂或其成分过敏者禁用
  • 儿童、育龄期、妊娠期及哺乳期患者：用药证据有限，需充分权衡获益与风险后决策
• 安全性特征
  • 常见不良反应为鼻咽炎、上呼吸道感染、泌尿道感染
  • 抗药抗体发生率低，未见与不良反应相关

传统抗炎药物注意事项及禁忌症

• 秋水仙碱
  • 联用禁忌：禁止与强效CYP3A4抑制剂、P-gp抑制剂联用，用药期间避免食用葡萄柚/葡萄柚汁
  • 肝肾功能异常人群：严重肝功能不全、eGFR<15ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹者、透析患者、同时存在肝肾功能不全者禁用；轻中度肝功能不全、其他程度肾功能不全者需调整剂量并监测
  • 其他注意事项：与他汀类或贝特类联用时警惕神经肌肉毒性；有血液系统疾病史者慎用，定期监测血常规；可能可逆性影响育龄男性生育能力
• NSAIDs
  • 禁用人群：CKD G4～G5期患者、活动性消化性溃疡/消化道出血患者、心力衰竭及急性心肌梗死患者
  • 联用注意：避免与全身糖皮质激素联用；与抗凝药、抗血小板药联用时需评估出血风险
  • 其他注意：肝功能损害者慎用高肝毒性NSAIDs，监测肝功能
• 糖皮质激素
  • 慎用人群：活动性/复发性消化性溃疡患者、活动性感染患者
  • 不良反应监测：用药期间注意监测血糖、血压、水钠潴留，合并心血管疾病者警惕液体潴留及心血管不良事件
  • 联用要求：必须使用时可联用质子泵抑制剂降低消化道风险
• 特殊人群用药：儿童、育龄期、妊娠期、哺乳期患者用药证据有限，需充分权衡获益与风险后决策

IL-6、TNF-α及JAK抑制剂应用原则

• 目前尚无痛风获批适应证，缺乏高质量RCT证据
• 适用人群：传统治疗及IL-1通路药物治疗均无效的顽固性痛风性关节炎患者
• 用药要求：需在严密监测下个体化使用，结合风湿免疫专科评估与风险管理

双达标治疗理念

痛风治疗终点

• 治疗终点：实现血尿酸水平持续达标、MSU结晶负荷减少、炎症活动长期静默
• 管理策略：“抗炎控制达稳态”与“降尿酸治疗达标”协同推进
• 随访管理
  • 疗效评估：监测关节症状、痛风发作频率、血清尿酸水平，必要时结合影像学检查
  • 安全性监测：定期监测血常规、肝肾功能，合并高危疾病者加强血糖、血压、血脂监测
  • 患者管理：加强患者教育，指导生活方式干预，提高用药依从性

痛风药物治疗方案

• 急性发作期治疗：一线选择秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素，根据患者合并症及禁忌证个体化选择；无效/禁忌/不耐受者优先选用IL-1抑制剂
• ULT启动后抗炎预防
  • 首选方案：0.5mg/d秋水仙碱，频繁发作者可增至1mg/d，使用3~6个月
  • 替代方案：秋水仙碱不耐受/无效者选用IL-1抑制剂或糖皮质激素，仍有禁忌者可考虑NSAIDs

总结与展望

• 指南核心：构建以“精准抗炎”为核心的实践框架，根据患者发作严重程度、复发风险、合并症负担、既往治疗反应分层评估，指导抗炎方案选择
• 研究空缺：痛风石围术期抗炎管理、IL-1抑制剂长期/重复给药策略、特殊人群用药等缺乏高质量证据
• 未来方向：明确围术期给药策略，验证IL-1抑制剂一线应用价值，开发生物标志物疗效预测模型，评估不同抗炎策略的卫生经济学影响